■お客様情報をご記入ください。 必須 氏名 姓名 必須 フリガナ 姓名 必須 生年月日 西暦192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015年 123456789101112月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 必須 年齢 必須 性別 男性女性 必須 郵便番号 必須 住所 アパート名・部屋番号 固定電話番号 ※ある場合必須 固定電話契約名義人氏名 ※ある場合必須 必須 携帯電話番号（日中連絡先） 必須 メールアドレス 必須 住居の所有形態 借家 or 賃貸持家 賃貸の場合、集合住宅総戸数 -1～34～910～4950～ 戸 必須 管理会社名 必須 管理会社電話番号 ■お使いの携帯電話についてお答えください。 必須 お使いの携帯キャリア docomoauSoftBank楽天モバイルUQモバイルYahoo!モバイルその他持っていない 必須 お持ちの携帯電話台数 12345678910～ 台 ■現在のご家庭でのサービスご利用状況を教えてください。 必須 インターネットのご利用中の光回線を選択してください。 フレッツ光ドコモ光NURO光SoftBank光コミュファ光その他光ケーブルTVADSLモバイルルーターポケットwi-fi使用していない不明 インターネットと固定電話の合計金額を教えてください。 円 ご利用の電気サービスについて教えてください。 ご利用電力会社 ご契約容量 お客様番号 供給地点特定番号 必須 希望見直し内容 光回線携帯電話ガス電気不動産賃貸すべて ↑で「ガス」・「電気」・「すべて」を選択の方は、「検針票」の写真を添付してください。 必須 希望サービス名 ■その他 必須 パートナー名（紹介者がいる場合は入力） 必須 面談方法 ZoomLINEビデオ通話直接面談(静岡県のみ対応可) ↑で「直接面談」を選択した方は地域を教えて下さい。 静岡県西部静岡県中部静岡県東部 必須 連絡希望日1(翌日以降の受付となります。) ↑タップして日付を入力 10:00-12:0013:00-15:0015:00-17:0017:00-19:00 必須 連絡希望日2 ↑タップして日付を入力 10:00-12:0013:00-15:0015:00-17:0017:00-19:00 必須 連絡希望日3 ↑タップして日付を入力 10:00-12:0013:00-15:0015:00-17:0017:00-19:00 備考 フォーム送信後の連絡をLINE公式アカウントでさせていただきます。 ↓のボタンを押して「友だち追加」し、お名前をフルネームでメッセージで送信してください。 担当から連絡をさせていただきます。
