■お客様情報をご記入ください。

必須 氏名

必須 フリガナ


西暦年 月 

必須 性別
男性女性

必須 住居の所有形態
借家 or 賃貸持家

賃貸の場合、集合住宅総戸数

 戸

■お使いの携帯電話についてお答えください。

必須 お使いの携帯キャリア
docomoauSoftBank楽天モバイルUQモバイルYahoo!モバイルその他持っていない

必須 お持ちの携帯電話台数

 台

■現在のご家庭でのサービスご利用状況を教えてください。

必須 インターネットのご利用中の光回線を選択してください。
フレッツ光ドコモ光NURO光SoftBank光コミュファ光その他光ケーブルTVADSLモバイルルーターポケットwi-fi使用していない不明

インターネットと固定電話の合計金額を教えてください。

 円

必須 希望見直し内容
光回線携帯電話ガス電気すべて

↑で「ガス」・「電気の見直し」を選択の方は、「検針票」の写真を添付してください。

■その他

必須 面談方法
ZoomLINEビデオ通話直接面談(静岡県のみ対応可)

↑で「直接面談」を選択した方は地域を教えて下さい。
静岡県西部静岡県中部静岡県東部

必須 連絡希望日1(翌日以降の受付となります。)

↑タップして日付を入力

必須 連絡希望日2

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必須 連絡希望日3

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